Дефект оказания медицинской помощи

Медицинские организации, медицинские работники и фармацевтические работники несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации за нарушение прав в сфере охраны здоровья, причинение вреда жизни и (или) здоровью при оказании гражданам медицинской помощи. Вред, причинённый жизни и (или) здоровью граждан при оказании им медицинской помощи, возмещается медицинскими организациями в объёме и порядке, установленных законодательством Российской Федерации (части 2 и 3 статьи 98 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»).

В силу пункта 1 статьи 1099 ГК РФ основания и размер компенсации гражданину морального вреда определяются правилами, предусмотренными главой 59 (статьи 1064 - 1101 ГК РФ) и статьёй 151 ГК РФ. Согласно статье 1064 ГК РФ вред, причинённый личности или имуществу гражданина, а также вред, причинённый имуществу юридического лица, подлежит возмещению в полном объёме лицом, причинившим вред (пункт 1). Лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинён не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда (пункт 2).

Как разъяснено в пункте 11 постановления Пленума Верховного Суда Российской Федерации от 26 января 2010 г. № 1 «О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина», по общему правилу, установленному статьёй 1064 ГК РФ, ответственность за причинение вреда возлагается на лицо, причинившее вред, если оно не докажет отсутствие своей вины. Установленная статьёй 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия его вины должен представить сам ответчик. Потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причинённого вреда, а также доказательства того, что ответчик является причинителем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Из нормативных положений, регулирующих отношения в сфере охраны здоровья граждан, в системной взаимосвязи с нормами Гражданского кодекса Российской Федерации, предусматривающими основания и условия ответственности за причинение вреда, следует, что медицинские организации несут ответственность за нарушение права граждан на охрану здоровья и обязаны возместить причинённый при оказании гражданам медицинской помощи вред, в том числе моральный вред.

Из анализа практики Юридического Бюро "ДИВЕСТ"

Оставление искового заявления без движения

Направление лицом документов по почте незадолго до истечения срока, установленного судом, так что при соблюдении организациями почтовой связи нормативов доставки и контрольных сроков пересылки почтовой корреспонденции (сроков оказания услуг почтовой связи) это приведет к поступлению такой корреспонденции по истечении данного срока, не может рассматриваться как своевременное исполнение требований суда об устранении соответствующих обстоятельств, поскольку применительно к части 7 ст.114 АПК РФ указанные требования считаются исполненными в день приема документов судом.

QR код

20 ноября 2021 года юрист ЮБ "ДИВЕСТ" Сергей Титенок прокомментировал для СМИ "Общественная служба новостей" информацию о необходимости принятия федерального закона для применения QR кодов и не допустимости отказа в медицинской помощи в медицинских учреждениях при отсутствии QR кода, а также о последствиях отказа  в оказании медицинской помощи. 

В соответствии со ст.124 УК РФ "неоказание помощи больному" неоказание помощи больному без уважительных причин лицом, обязанным её оказывать в соответствии с законом или правилом, если это повлекло по неосторожности причинение средней тяжести  вреда (тяжкого вреда) здоровью больного подлежит наказанию в соответствии с санкцией статьи. 

Проект Кодекса охраны здоровья

В медицинской газете 13 августа 2021 года опубликована статья сотрудника ООО ЮБ "ДИВЕСТ" Титенок Сергея Ивановича и профессора, доктора медицинских наук, заслуженного врача Российской Федерации Егорова Виктора Ивановича по вопросу подготовки #проекта_Кодекса_Российской_Федерации_охраны_здоровья_граждан Российской Федерации.

http://www.mgzt.ru/content/nuzhen-li-nam-kodeks-okhrany-zdorovya

Тема правового обеспечения медицинской деятельности (охраны здоровья граждан) в России, является одной из важнейших и основополагающих тем, если говорить об организации предоставления населению действительно качественной медицинской помощи, а также успешной реализации #Национального_проекта_«Здравоохранение».
Уже на протяжении нескольких лет, #Национальная_Ассоциация_Заслуженных_врачей занимается проблемой анализа действующего законодательства в России в сфере здравоохранения и подготовкой предложений, по формированию проекта Кодекса охраны здоровья. Первое общественное обсуждение идеи необходимости унификации медицинского законодательства посредством разработки Кодекса охраны здоровья, нами было проведено на Всероссийском съезде Заслуженных врачей в июне 2018 года.

Обсуждение вызвало сильную волну поддержки и дало нашим специалистам обширный материал, для дальнейшего сбора данных и анализа слабых сторон работы врачей в правовой плоскости и защиты прав пациентов.

Значительно активизировать данную работу в этом направлении, нас заставила пандемия новой инфекции COVID-19. В мае 2020 года Национальная Ассоциация Заслуженных врачей с группой профессиональных юристов и медицинских работников, выступили с открытым письмом Президенту РФ о введении моратория на привлечение к уголовной ответственности медицинских работников в период пандемии, в котором в том числе, призвала всех заинтересованных людей к совместной работе в направлении разработки проекта Кодекса. Письмо было поддержано медицинским сообществом всех регионов нашей страны.

Новая инфекция, процесс поиска и применения протоколов по ее излечению до появления вакцин, достаточно явно показала проблемы, существующие в области защиты прав медицинских работников и пациентов. Мы осознали, насколько несовершенными являются законы в сфере охраны здоровья и необходимость, привести их в соответствие с современными требованиями ситуации и новыми вызовами, стоящими перед медициной.

Собственно, кодификация – это способ систематизации, существенной переработки несистематизированного правового массива, создание новых нормативно-правовых актов, содержащих в себе гармонизированные и взаимосвязанные нормы. В настоящее время законодательство в области охраны здоровья населения России, включает ряд мало согласующихся между собой правовых документов: Конституция РФ; кодексы РФ (Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ, Административный кодекс РФ, Трудовой кодекс РФ и идругие); законы «надзорного» характера; законы «профилактической» направленности; законы, регламентирующие деятельность национальной системы здравоохранения; законы, регулирующие финансирование системы здравоохранения;  законы, регулирующие отдельные виды медицинской деятельности.

Формальным основанием для начала работы по разработке проекта Кодекса охраны здоровья, являются принятые в июле 2020 года изменения в Конституцию Российской Федерации, когда в том числе были внесены изменения в пункт «е» статьи 71 и добавлена фраза: «установление единых правовых основ системы здравоохранения». Мы считаем, что принятие единого кодифицированного акта будет способствовать реализации принятых изменений в статью 71 Конституции РФ.

Однако, существует не только формальная сторона для разработки проекта Кодекса. Реформа законодательства в сфере здравоохранения назрела уже давно. Базовый Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г. №323-ФЗ содержит только основные положения. В рамках закона принимается огромное количество нормативных актов, не всегда находящихся в чёткой правовой взаимосвязи.

Предлагаемый Национальной Ассоциацией Заслуженных врачей Кодекс охраны здоровья, должен быть направлен на систематизацию действующего законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья населения, устранение в нем противоречий, пробелов и положений, допускающих неоднозначное толкование, а также прекращение дублирования норм в разных нормативно-правовых актах.

Подготовка проекта данного Кодекса, является одной из перспективных задач построения целостной и согласованной системы правовых актов, реализуемых на основе всестороннего анализа законодательства Российской Федерации, обобщения практики его применения, а также изучения зарубежного опыта. Работа над проектом Кодекса, должна быть направлена на приведение его в соответствие с Конституцией РФ, международными нормами, устранению или изменению положений, препятствующих развитию перспективных направлений в медицине (телемедицина, информатизация, искусственный интеллект, экспериментальные правовые режимы и так далее).

Надо подчеркнуть, что с медицинским сообществом согласны и крупные специалисты в области правоведения: депутат Государственной Думы РФ, доктор юридических наук, профессор П.В. Крашенинников в интервью «Российской газете», опубликованном в №144 (8198) от 04.07.2020г. заявил, что «необходима кардинальная перестройка системы здравоохранения, ее обновление, нужно менять многие нормы на всех уровнях - от федерального до муниципального» (https://rg.ru/2020/07/04/krasheninnikov-vo-ispolnenie-konstitucii-nado-priniat-bolee-100-zakonov.html). Данный комментарий, только подтверждает правильность поставленной нами задачи.

В 2019 году на сайте Государственной Думы РФ была опубликована работа «Современные тенденции в системе здравоохранения Российской Федерации» под авторством Первого заместителя председателя Комитета ГД РФ по охране здоровья Тумусова Ф.С. и Косенкова Д.А. В этом труде были приведены не только статистические данные об отношении пациентов и медицинских работников к системе здравоохранения, но и сформулированы основные проблемы, такие как: отсутствие единой системы охраны здоровья; слабое развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения; дефицит кадров в первичном звене и квалифицированных кадров в больничном сегменте; неразвитость элементов саморегулирования; отсутствие единого информационного пространства; неразвитость институтов общественного контроля за системой здравоохранения и иные проблемы.

В процессе работы над проектом Кодекса необходимо учесть и задачи, которые ставит Президент Российской Федерации в Национальных проектах «Здравоохранение» и «Демография». Здравоохранение - по сути, является одним из «локомотивов» экономики России, поэтому в Кодексе должны быть заложены механизмы по эффективному развитию здравоохранения, на десятки лет способных обеспечить качественной медициной пациентов и сформировать эффективные основы экономики здравоохранения в целом.

В ежегодном послании Федеральному Собранию в апреле этого года, Президент России поставил задачу добиться роста расходов на здравоохранение до 5% к ВВП. Реализовать эту задачу, возможно только при правильно организованной системной работе, которую и должен заложить Кодекс на будущий период.

Мы согласны с позицией Председателя правительства РФ Мишустина М.В., озвученной на отчетном заседании о работе правительства в Государственной Думе РФ в мае этого года: «Наша цель – государство без бюрократизма, необременительное для людей и бизнеса, в котором не надо просить об услугах. Все они должны предоставляться в проактивном режиме…». Мы в свою очередь, должны заложить механизм реализации поставленной задачи и в области здравоохранения.

На наш взгляд одним из сложнейших, но крайне важным вопросом, который должен найти разрешение в Кодексе, является включение программ искусственного интеллекта в систему помощи принятия врачебных решений и его правовое регулирование. В настоящее время по данной теме приняты следующие правовые документы: Указ Президента РФ от 10.10.2019г. № 490 «О развитии искусственного интеллекта в Российской Федерации», которым утверждена Национальная стратегия развития ИИ на период до 2030 года; Постановление Правительства РФ от 12.04.2018г. №447 «О порядке взаимодействия государственных и негосударственных информационных систем в сфере здравоохранения». В Национальный проект «Здравоохранение» включена программа «Создание единого цифрового контура в сфере здравоохранения на основе ЕГИСЗ»; ГОСТ Р 59276-2020 «Системы искусственного интеллекта. Способы обеспечения доверия. Общие положения»; распоряжение Правительства №2129-р об утверждении «Концепции регулирования искусственного интеллекта и робототехники до 2024 года» и целый ряд приказов Министерства здравоохранения России.

Для эффективного развития искусственного интеллекта в медицине, нужны не только квалифицированные специалисты и структурированные данные – необходима планомерная и постоянная работа над формированием достаточного уровня доверия к использованию искусственного интеллекта, как со стороны медицинских работников, так и со стороны пациентов. Один из главных вопросов применения искусственного интеллекта в медицине касается правовой ответственности медицинских работников, при использовании результатов работы таких систем. В сегодняшней модели взаимодействия врача и программы искусственного интеллекта - ответственность несет исключительно врач. При условии распределения ответственности «врач – искусственный интеллект» можно и даже нужно включать в стандарты лечения, работу с СППВР (системой поддержки принятия врачебных решений). Успешность выполнения поставленной задачи в проекте Кодекса, позволит повысить качество оказания медицинской помощи и сохранить здоровье граждан России.

Наряду с правовым регулированием использования программ искусственного интеллекта в медицине, необходимо скрупулёзно проработать и внести в Кодекс вопросы телемедицины, где в том числе, детально проработать вопросы ответственности лиц, принимающих участие в медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий (статья 36.2 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №323-ФЗ), в том числе в рамках реализации положений статьи 37 Федерального закона №323-ФЗ «Об организации оказания медицинской помощи (клинические рекомендации и стандарты лечения)».

Мы считаем необходимым, фундаментально подойти к вопросу применения положений Гражданского и Уголовного кодексов Российской Федерации при оказании медицинской помощи. Например, мы полагаем, что универсальный Закон РФ «О защите прав потребителей» не отвечает выполнению задачи защиты прав медицинских работников и пациентов, а использование понятий: «недостаток товара (работы, услуги)»; «существенный недостаток товара (работы, услуги)»; «безопасность товара (работы, услуги)», используемые в Законе РФ «О защите прав потребителей», не подходят для правового регулирования медицинской помощи несмотря на то, что Верховный Суд РФ это допускает (пункт 9 Постановления Пленума ВС РФ от 28.06.2012г. №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», где предусматривает, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей).

Именно неадаптированность Закона «О защите прав потребителей» к медицинской помощи, позволило внести «чехарду» в использование различных терминов для описания некачественно оказанной медицинской помощи – «дефект оказания медицинской помощи», «врачебная ошибка», «плохие исходы», «неблагоприятные исходы», «нежелательные результаты» и так далее.

Так, например, термин «дефект оказания медицинской помощи» в настоящее время используют не только эксперты (комиссии экспертов) в рамках проводимых ими судебно-медицинских экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи и других экспертиз (ст.58 Федеральный закон №323-ФЗ), но и правоприменители – следователи, суд и.т.д. Использование термина обусловлено его нормативным закреплением в Приказе Министерства здравоохранения и Социального развития РФ от 24.04.2008 года №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» пунктом 25 - «Ухудшение состояние здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается, как причинение вреда здоровью».

Нормативное содержание используемых понятий крайне важно и связано это с тем, что например судебно-медицинский эксперт производит определение вреда причиненного здоровью человека, установленными дефектами оказания медицинской помощи и констатирует причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода у пациента, что в конечном счете влияет на вину как на один из признаков уголовного преступления, так и гражданского правонарушения.

В настоящее время есть вопросы, которые постоянно вызывают сложности у правоприменителей, такой как - вопрос «вины» в причинении вреда здоровью, в компенсации морального вреда в правовой взаимосвязи со статьей 401 Гражданского кодекса РФ, где предусмотрено две формы вины (умысла и неосторожности).

При установлении степени «вины» и «причинно-следственной связи», постоянно возникают вопросы такие как: возможность выполнить те или иные действия (то есть вероятностная категория); возможность развития иного исхода и его вероятность; возможность проведения дополнительных обследований или экспертиз; можно ли было избежать или каким-то образом минимизировать наступление неблагоприятных последствий и другие вопросы, которые в должной мере нельзя предусмотреть в клинических рекомендациях и стандартах лечения. От правильного разрешения этих вопросов зависит возмещение вреда пациенту или наоборот. При этом мы должны учесть, что «причинно-следственная связь» в медицине и праве - не всегда тождественны.

При установлении ответственности, нередко возникают вопросы и споры о возможности и правовом основании применения прямой причинно-следственной связи или косвенной причинно-следственной связи, например, по делам о компенсации морального вреда, а также установлении двойных, тройных прямых причинно-следственных связей.

О юридической незащищенности медицинского работника и необходимости формирования Кодекса законов об охране здоровья на страницах «Медицинской газеты» в номере 7985 (страницы 6-7) говорил профессор кафедры МГУ, академик РАН Колесников С.И.

Кроме того, институт Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, также считает важным сфокусировать внимание на данной проблеме. В частности, в ходе рабочей встречи 22 сентября 2020 года с Уполномоченным по правам человека в Московской области Семеновой Е.Ю. было отмечено, что в настоящее время необходимо актуализировать все законодательные акты, касающиеся сферы здравоохранения и у нашей страны, есть исторический опыт регламентации медицинской деятельности, а началом кодификации правовой регламентации медицинской деятельности в России можно считать 1857 год - год появления Врачебного Устава. 

Таким образом, подводя итог вышесказанному мы должны опираться на исторический опыт России, современные тенденции развития здравоохранения, принимать во внимание реализующуюся государственную программу «Развитие здравоохранения», где кодификация позволит сформулировать приоритеты государственной политики в сфере охраны здоровья граждан, укрепить правопорядок, законность, качественно улучшить содержание норм права в сфере охраны здоровья. Кодекс охраны здоровья позволит сформировать сбалансированную, эффективную и целостную систему охраны здоровья граждан, что не замедлит сказаться и на качестве российского здравоохранения.
#Виктор_Иванович_Егоров,
#президент_Национальной_ассоциации_Заслуженных_врачей,
#Сергей_Иванович_Титенок, советник президента.

Правовое регулирование деятельности медицинских работников

21 июня 2021 года Автономной некоммерческой организации дополнительного профессионального образования Академия развития инновационных технологий (АНО ДПО "Академия развития инновационных технологий") был организован круглый стол с участием Титенок Сергея Ивановича (Юридическое Бюро "ДИВЕСТ"), Бахтиярова Камиля Рафаэловича, д.м.н., профессор, врач акушер-гинеколог; Чургановой Анастасии Алексеевны, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии института им. Склифосовского; Кныш Олега Юрьевича, клинический психолог на тему: "Дефекты оказания медицинской помощи".

Были рассмотрены вопросы ответственности медицинских работников за допущенные дефекты оказания медицинской помощи. Общие положения уголовного кодекса Российской Федерации и признаки составов преступлений статей 293, 285, 118 ч.2, 109 ч.2 УК РФ. Проблемы применения процедуры медиации (Федеральный закон №193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника").

Страхование медицинской ответственности

Нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ

Пациенский экстремизм

В конференции приняли участие организаторы мероприятия:

- #Президент_Национальной_ассоциации_заслуженных_врачей #Егоров_В.И.

- Проектный директор МУИР и вице-президент фонда "Врачебное достояние" #Хачатурова_Э.В.

- Председатель комиссии по информационной политике в Совете по делам национальностей при правительстве Москвы, проректор МСИ, #Садыхбеков_Д.Р.

- Советник президента Национальной ассоциации заслуженных врачей и учредитель Юридического бюро "#ДИВЕСТ" #Титенок_Сергей.

- Директор департамента Национальной Ассоциации Заслуженных врачей #Злобина С.Н.

- Член Координационного совета Минздрава РФ по традиционной (народной) медицине, Член Экспертного совета АСИ по традиционной медицине Нестерова С.И.

- Доктор фармацевтических наук, профессор #Сеченовского_Университета (г.Москва) #Сысуев_Б.Б.

- Советник президента #ТПП, главный специалист по качеству СКУ «Санаторий им. С.М. Кирова» #Брыксин_В.Б.

- Кандидат психологических наук, действительный член ППЛ РФ #Наталуха_И.Г.

- Клинический психолог #Верхотурова_М.В.

представители #ГД_РФ, органов государственной и муниципальной власти Ставропольского края, г. Кисловодска, руководители санаторно-курортных учреждений Ставрополья.

Научно-производственное объединение «#Хеликсан» (г. Ставрополь). Компания выпускает уникальные продукты #омоложения на основе #рыбного_коллагена совместно с НТЦ «#Фармация» Северо-Осетинского государственного университета им. К.Л. Хетагурова. Научно-производственный проект одобрен ведущими экспертами #инновационного_центра «#Сколково».