Проект Кодекса охраны здоровья

В медицинской газете 13 августа 2021 года опубликована статья сотрудника ООО ЮБ "ДИВЕСТ" Титенок Сергея Ивановича и профессора, доктора медицинских наук, заслуженного врача Российской Федерации Егорова Виктора Ивановича по вопросу подготовки #проекта_Кодекса_Российской_Федерации_охраны_здоровья_граждан Российской Федерации.

http://www.mgzt.ru/content/nuzhen-li-nam-kodeks-okhrany-zdorovya

Тема правового обеспечения медицинской деятельности (охраны здоровья граждан) в России, является одной из важнейших и основополагающих тем, если говорить об организации предоставления населению действительно качественной медицинской помощи, а также успешной реализации #Национального_проекта_«Здравоохранение».
Уже на протяжении нескольких лет, #Национальная_Ассоциация_Заслуженных_врачей занимается проблемой анализа действующего законодательства в России в сфере здравоохранения и подготовкой предложений, по формированию проекта Кодекса охраны здоровья. Первое общественное обсуждение идеи необходимости унификации медицинского законодательства посредством разработки Кодекса охраны здоровья, нами было проведено на Всероссийском съезде Заслуженных врачей в июне 2018 года.

Обсуждение вызвало сильную волну поддержки и дало нашим специалистам обширный материал, для дальнейшего сбора данных и анализа слабых сторон работы врачей в правовой плоскости и защиты прав пациентов.

Значительно активизировать данную работу в этом направлении, нас заставила пандемия новой инфекции COVID-19. В мае 2020 года Национальная Ассоциация Заслуженных врачей с группой профессиональных юристов и медицинских работников, выступили с открытым письмом Президенту РФ о введении моратория на привлечение к уголовной ответственности медицинских работников в период пандемии, в котором в том числе, призвала всех заинтересованных людей к совместной работе в направлении разработки проекта Кодекса. Письмо было поддержано медицинским сообществом всех регионов нашей страны.

Новая инфекция, процесс поиска и применения протоколов по ее излечению до появления вакцин, достаточно явно показала проблемы, существующие в области защиты прав медицинских работников и пациентов. Мы осознали, насколько несовершенными являются законы в сфере охраны здоровья и необходимость, привести их в соответствие с современными требованиями ситуации и новыми вызовами, стоящими перед медициной.

Собственно, кодификация – это способ систематизации, существенной переработки несистематизированного правового массива, создание новых нормативно-правовых актов, содержащих в себе гармонизированные и взаимосвязанные нормы. В настоящее время законодательство в области охраны здоровья населения России, включает ряд мало согласующихся между собой правовых документов: Конституция РФ; кодексы РФ (Гражданский кодекс РФ, Уголовный кодекс РФ, Административный кодекс РФ, Трудовой кодекс РФ и идругие); законы «надзорного» характера; законы «профилактической» направленности; законы, регламентирующие деятельность национальной системы здравоохранения; законы, регулирующие финансирование системы здравоохранения;  законы, регулирующие отдельные виды медицинской деятельности.

Формальным основанием для начала работы по разработке проекта Кодекса охраны здоровья, являются принятые в июле 2020 года изменения в Конституцию Российской Федерации, когда в том числе были внесены изменения в пункт «е» статьи 71 и добавлена фраза: «установление единых правовых основ системы здравоохранения». Мы считаем, что принятие единого кодифицированного акта будет способствовать реализации принятых изменений в статью 71 Конституции РФ.

Однако, существует не только формальная сторона для разработки проекта Кодекса. Реформа законодательства в сфере здравоохранения назрела уже давно. Базовый Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011г. №323-ФЗ содержит только основные положения. В рамках закона принимается огромное количество нормативных актов, не всегда находящихся в чёткой правовой взаимосвязи.

Предлагаемый Национальной Ассоциацией Заслуженных врачей Кодекс охраны здоровья, должен быть направлен на систематизацию действующего законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья населения, устранение в нем противоречий, пробелов и положений, допускающих неоднозначное толкование, а также прекращение дублирования норм в разных нормативно-правовых актах.

Подготовка проекта данного Кодекса, является одной из перспективных задач построения целостной и согласованной системы правовых актов, реализуемых на основе всестороннего анализа законодательства Российской Федерации, обобщения практики его применения, а также изучения зарубежного опыта. Работа над проектом Кодекса, должна быть направлена на приведение его в соответствие с Конституцией РФ, международными нормами, устранению или изменению положений, препятствующих развитию перспективных направлений в медицине (телемедицина, информатизация, искусственный интеллект, экспериментальные правовые режимы и так далее).

Надо подчеркнуть, что с медицинским сообществом согласны и крупные специалисты в области правоведения: депутат Государственной Думы РФ, доктор юридических наук, профессор П.В. Крашенинников в интервью «Российской газете», опубликованном в №144 (8198) от 04.07.2020г. заявил, что «необходима кардинальная перестройка системы здравоохранения, ее обновление, нужно менять многие нормы на всех уровнях - от федерального до муниципального» (https://rg.ru/2020/07/04/krasheninnikov-vo-ispolnenie-konstitucii-nado-priniat-bolee-100-zakonov.html). Данный комментарий, только подтверждает правильность поставленной нами задачи.

В 2019 году на сайте Государственной Думы РФ была опубликована работа «Современные тенденции в системе здравоохранения Российской Федерации» под авторством Первого заместителя председателя Комитета ГД РФ по охране здоровья Тумусова Ф.С. и Косенкова Д.А. В этом труде были приведены не только статистические данные об отношении пациентов и медицинских работников к системе здравоохранения, но и сформулированы основные проблемы, такие как: отсутствие единой системы охраны здоровья; слабое развитие инфраструктуры и ресурсного обеспечения здравоохранения; дефицит кадров в первичном звене и квалифицированных кадров в больничном сегменте; неразвитость элементов саморегулирования; отсутствие единого информационного пространства; неразвитость институтов общественного контроля за системой здравоохранения и иные проблемы.

В процессе работы над проектом Кодекса необходимо учесть и задачи, которые ставит Президент Российской Федерации в Национальных проектах «Здравоохранение» и «Демография». Здравоохранение - по сути, является одним из «локомотивов» экономики России, поэтому в Кодексе должны быть заложены механизмы по эффективному развитию здравоохранения, на десятки лет способных обеспечить качественной медициной пациентов и сформировать эффективные основы экономики здравоохранения в целом.

В ежегодном послании Федеральному Собранию в апреле этого года, Президент России поставил задачу добиться роста расходов на здравоохранение до 5% к ВВП. Реализовать эту задачу, возможно только при правильно организованной системной работе, которую и должен заложить Кодекс на будущий период.

Мы согласны с позицией Председателя правительства РФ Мишустина М.В., озвученной на отчетном заседании о работе правительства в Государственной Думе РФ в мае этого года: «Наша цель – государство без бюрократизма, необременительное для людей и бизнеса, в котором не надо просить об услугах. Все они должны предоставляться в проактивном режиме…». Мы в свою очередь, должны заложить механизм реализации поставленной задачи и в области здравоохранения.

На наш взгляд одним из сложнейших, но крайне важным вопросом, который должен найти разрешение в Кодексе, является включение программ искусственного интеллекта в систему помощи принятия врачебных решений и его правовое регулирование. В настоящее время по данной теме приняты следующие правовые документы: Указ Президента РФ от 10.10.2019г. № 490 «О развитии искусственного интеллекта в Российской Федерации», которым утверждена Национальная стратегия развития ИИ на период до 2030 года; Постановление Правительства РФ от 12.04.2018г. №447 «О порядке взаимодействия государственных и негосударственных информационных систем в сфере здравоохранения». В Национальный проект «Здравоохранение» включена программа «Создание единого цифрового контура в сфере здравоохранения на основе ЕГИСЗ»; ГОСТ Р 59276-2020 «Системы искусственного интеллекта. Способы обеспечения доверия. Общие положения»; распоряжение Правительства №2129-р об утверждении «Концепции регулирования искусственного интеллекта и робототехники до 2024 года» и целый ряд приказов Министерства здравоохранения России.

Для эффективного развития искусственного интеллекта в медицине, нужны не только квалифицированные специалисты и структурированные данные – необходима планомерная и постоянная работа над формированием достаточного уровня доверия к использованию искусственного интеллекта, как со стороны медицинских работников, так и со стороны пациентов. Один из главных вопросов применения искусственного интеллекта в медицине касается правовой ответственности медицинских работников, при использовании результатов работы таких систем. В сегодняшней модели взаимодействия врача и программы искусственного интеллекта - ответственность несет исключительно врач. При условии распределения ответственности «врач – искусственный интеллект» можно и даже нужно включать в стандарты лечения, работу с СППВР (системой поддержки принятия врачебных решений). Успешность выполнения поставленной задачи в проекте Кодекса, позволит повысить качество оказания медицинской помощи и сохранить здоровье граждан России.

Наряду с правовым регулированием использования программ искусственного интеллекта в медицине, необходимо скрупулёзно проработать и внести в Кодекс вопросы телемедицины, где в том числе, детально проработать вопросы ответственности лиц, принимающих участие в медицинской помощи, оказываемой с применением телемедицинских технологий (статья 36.2 Закона «Об основах охраны здоровья граждан в РФ» №323-ФЗ), в том числе в рамках реализации положений статьи 37 Федерального закона №323-ФЗ «Об организации оказания медицинской помощи (клинические рекомендации и стандарты лечения)».

Мы считаем необходимым, фундаментально подойти к вопросу применения положений Гражданского и Уголовного кодексов Российской Федерации при оказании медицинской помощи. Например, мы полагаем, что универсальный Закон РФ «О защите прав потребителей» не отвечает выполнению задачи защиты прав медицинских работников и пациентов, а использование понятий: «недостаток товара (работы, услуги)»; «существенный недостаток товара (работы, услуги)»; «безопасность товара (работы, услуги)», используемые в Законе РФ «О защите прав потребителей», не подходят для правового регулирования медицинской помощи несмотря на то, что Верховный Суд РФ это допускает (пункт 9 Постановления Пленума ВС РФ от 28.06.2012г. №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей», где предусматривает, что к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицинскими организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей).

Именно неадаптированность Закона «О защите прав потребителей» к медицинской помощи, позволило внести «чехарду» в использование различных терминов для описания некачественно оказанной медицинской помощи – «дефект оказания медицинской помощи», «врачебная ошибка», «плохие исходы», «неблагоприятные исходы», «нежелательные результаты» и так далее.

Так, например, термин «дефект оказания медицинской помощи» в настоящее время используют не только эксперты (комиссии экспертов) в рамках проводимых ими судебно-медицинских экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи и других экспертиз (ст.58 Федеральный закон №323-ФЗ), но и правоприменители – следователи, суд и.т.д. Использование термина обусловлено его нормативным закреплением в Приказе Министерства здравоохранения и Социального развития РФ от 24.04.2008 года №194н «Об утверждении медицинских критериев определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека» пунктом 25 - «Ухудшение состояние здоровья человека, обусловленное дефектом оказания медицинской помощи, рассматривается, как причинение вреда здоровью».

Нормативное содержание используемых понятий крайне важно и связано это с тем, что например судебно-медицинский эксперт производит определение вреда причиненного здоровью человека, установленными дефектами оказания медицинской помощи и констатирует причинно-следственную связь между дефектами оказания медицинской помощи и наступлением неблагоприятного исхода у пациента, что в конечном счете влияет на вину как на один из признаков уголовного преступления, так и гражданского правонарушения.

В настоящее время есть вопросы, которые постоянно вызывают сложности у правоприменителей, такой как - вопрос «вины» в причинении вреда здоровью, в компенсации морального вреда в правовой взаимосвязи со статьей 401 Гражданского кодекса РФ, где предусмотрено две формы вины (умысла и неосторожности).

При установлении степени «вины» и «причинно-следственной связи», постоянно возникают вопросы такие как: возможность выполнить те или иные действия (то есть вероятностная категория); возможность развития иного исхода и его вероятность; возможность проведения дополнительных обследований или экспертиз; можно ли было избежать или каким-то образом минимизировать наступление неблагоприятных последствий и другие вопросы, которые в должной мере нельзя предусмотреть в клинических рекомендациях и стандартах лечения. От правильного разрешения этих вопросов зависит возмещение вреда пациенту или наоборот. При этом мы должны учесть, что «причинно-следственная связь» в медицине и праве - не всегда тождественны.

При установлении ответственности, нередко возникают вопросы и споры о возможности и правовом основании применения прямой причинно-следственной связи или косвенной причинно-следственной связи, например, по делам о компенсации морального вреда, а также установлении двойных, тройных прямых причинно-следственных связей.

О юридической незащищенности медицинского работника и необходимости формирования Кодекса законов об охране здоровья на страницах «Медицинской газеты» в номере 7985 (страницы 6-7) говорил профессор кафедры МГУ, академик РАН Колесников С.И.

Кроме того, институт Уполномоченного по правам человека в Российской Федерации, также считает важным сфокусировать внимание на данной проблеме. В частности, в ходе рабочей встречи 22 сентября 2020 года с Уполномоченным по правам человека в Московской области Семеновой Е.Ю. было отмечено, что в настоящее время необходимо актуализировать все законодательные акты, касающиеся сферы здравоохранения и у нашей страны, есть исторический опыт регламентации медицинской деятельности, а началом кодификации правовой регламентации медицинской деятельности в России можно считать 1857 год - год появления Врачебного Устава. 

Таким образом, подводя итог вышесказанному мы должны опираться на исторический опыт России, современные тенденции развития здравоохранения, принимать во внимание реализующуюся государственную программу «Развитие здравоохранения», где кодификация позволит сформулировать приоритеты государственной политики в сфере охраны здоровья граждан, укрепить правопорядок, законность, качественно улучшить содержание норм права в сфере охраны здоровья. Кодекс охраны здоровья позволит сформировать сбалансированную, эффективную и целостную систему охраны здоровья граждан, что не замедлит сказаться и на качестве российского здравоохранения.
#Виктор_Иванович_Егоров,
#президент_Национальной_ассоциации_Заслуженных_врачей,
#Сергей_Иванович_Титенок, советник президента.

Правовое регулирование деятельности медицинских работников

21 июня 2021 года Автономной некоммерческой организации дополнительного профессионального образования Академия развития инновационных технологий (АНО ДПО "Академия развития инновационных технологий") был организован круглый стол с участием Титенок Сергея Ивановича (Юридическое Бюро "ДИВЕСТ"), Бахтиярова Камиля Рафаэловича, д.м.н., профессор, врач акушер-гинеколог; Чургановой Анастасии Алексеевны, к.м.н., доцент кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии института им. Склифосовского; Кныш Олега Юрьевича, клинический психолог на тему: "Дефекты оказания медицинской помощи".

Были рассмотрены вопросы ответственности медицинских работников за допущенные дефекты оказания медицинской помощи. Общие положения уголовного кодекса Российской Федерации и признаки составов преступлений статей 293, 285, 118 ч.2, 109 ч.2 УК РФ. Проблемы применения процедуры медиации (Федеральный закон №193-ФЗ "Об альтернативной процедуре урегулирования споров с участием посредника").

Страхование медицинской ответственности

Нарушение правил оборота наркотических средств или психотропных веществ

Пациенский экстремизм

В конференции приняли участие организаторы мероприятия:

- #Президент_Национальной_ассоциации_заслуженных_врачей #Егоров_В.И.

- Проектный директор МУИР и вице-президент фонда "Врачебное достояние" #Хачатурова_Э.В.

- Председатель комиссии по информационной политике в Совете по делам национальностей при правительстве Москвы, проректор МСИ, #Садыхбеков_Д.Р.

- Советник президента Национальной ассоциации заслуженных врачей и учредитель Юридического бюро "#ДИВЕСТ" #Титенок_Сергей.

- Директор департамента Национальной Ассоциации Заслуженных врачей #Злобина С.Н.

- Член Координационного совета Минздрава РФ по традиционной (народной) медицине, Член Экспертного совета АСИ по традиционной медицине Нестерова С.И.

- Доктор фармацевтических наук, профессор #Сеченовского_Университета (г.Москва) #Сысуев_Б.Б.

- Советник президента #ТПП, главный специалист по качеству СКУ «Санаторий им. С.М. Кирова» #Брыксин_В.Б.

- Кандидат психологических наук, действительный член ППЛ РФ #Наталуха_И.Г.

- Клинический психолог #Верхотурова_М.В.

представители #ГД_РФ, органов государственной и муниципальной власти Ставропольского края, г. Кисловодска, руководители санаторно-курортных учреждений Ставрополья.

Научно-производственное объединение «#Хеликсан» (г. Ставрополь). Компания выпускает уникальные продукты #омоложения на основе #рыбного_коллагена совместно с НТЦ «#Фармация» Северо-Осетинского государственного университета им. К.Л. Хетагурова. Научно-производственный проект одобрен ведущими экспертами #инновационного_центра «#Сколково».

Правовые вопросы в работе врача общей практики

 

25 марта 2021 год Титенок Сергей  принял участие в международной научно-практической конференции "#Организационные_и_правовые_вопросы_подготовки и работы врача общей практики". Тема моего выступления: "Правовые вопросы в работе врача общей практики".

Конференция проведена на базе ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского.

Организаторами выступили #Министерство_здравоохранения Московской области, ГБУЗ МО #МОНИКИ, ФГБНУ "Национальный #НИИ_общественного_здоровья Н.А. #Семашко, Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Московской области, при участии госпиталя им. #Джона_Питера_Смита_штат_Техас, США.

Деликт - вред жизни, здоровью

11 февраля 2021 года Титенок С.И., (учредитель ООО ЮБ "ДИВЕСТ", советник Президента национальной ассоциации заслуженных врачей) провел вебинар в "Медицинском университете иноваций и развития" (МУИР) для практикующих медицинских работников. Были рассмотрены вопросы нормативного понятия "здоровья", вреда, общие вопросы обязательств из причинения вреда (глава 59 ГК РФ). Рассмотрен вопрос "потребительского" штрафа (закон о защите прав потребителей) и компенсации морального вреда при причинении вреда жизни, здоровью (Определение Верховного Суда РФ №44-КГ19-7 от 15.07.2019 г.). Ответил на вопросы медицинских работников в чате вебинара.  

Медицинское право

17 декабря 2020 года Титенок Сергей Иванович (ООО Юридического Бюро "ДИВЕСТ") выступил на онлайн-конференции для врачей и проактивных пациентов «Найди своего доктора».

В конференции приняли участие более 45 спикеров, среди которых: заместитель Министра здравоохранения РФ Павел Пугачев, заместитель Министра экономического развития Владислав Федулов, врио начальника Управления организации государственного контроля и регистрации медицинских изделий Мария Суханова, основатель проекта «Найди своего доктора», эксперт Национальной ассоциации Заслуженных врачей, д.м.н., профессор Камиль Бахтияров, руководитель Ассоциации разработчиков и пользователей искусственного интеллекта в медицине «Национальная база медицинских знаний» Борис Зингерман и многие другие. Организаторами конференции выступили компания «Цифровая медицина» и самое крупное медицинское сообщество в российском сегменте сети Интернет «Найди своего доктора», аудитория которого в настоящее время составляет 102 300 человек.

Целью мероприятия явилось просвещение и популяризация новых знаний и инструментов цифровой медицины для пациентов, которые уже зарекомендовали себя в клиническом применении и показали на практике свою эффективность. Именно поэтому в конференции приняло участие такое количество представителей экспертного сообщества (практикующие врачи, специалисты в области IT-технологий для медицины, чиновники профильных ведомств, юристы).

Тема моего выступления - «Обязательства вследствие причинения вреда жизни и здоровью пациента». В своем докладе я попытался раскрыть последовательность действий пациентов в случае причинения вреда их жизни и здоровью (при условии отсутствии достигнутого соглашения по урегулированию конфликта между пациентом и медицинской организацией), а также роль медицинских страховых организаций и ФОМС в процедуре защиты прав пациентов, в том числе при решении вопроса о качестве медицинских услуг и проведении экспертизы качества медицинских услуг.

Еще раз напоминаю, что понятие «вред» используется в Конституции Российской Федерации в статьях 42, 52, 53.

Понятие «вред» раскрыто в определении Верховного Суда Российской Федерации от 27.01.2015г. № 81-КГ14-19 и рассматривается как всякое умаление охраняемого законом материального или нематериального блага, любое неблагоприятное изменение в охраняемом законом благе, которое может быть имущественным или неимущественным (нематериальным).

В приложении к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.04.2008г. №194н «Медицинские критерии определения степени тяжести вреда, причиненного здоровья человека» указано: «5. Под «вредом», причиненным здоровью человека, понимается нарушение анатомической целости и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психогенных факторов внешней среды».

Статьей 8 ГК РФ установлено, что причинение «вреда» является основанием возникновения гражданских прав и обязанностей и корреспондирует с положениями статей 12 ГК РФ «Способы защиты гражданских прав» (возмещение убытков, компенсация морального вреда» и 15 ГК РФ «Возмещение убытков» (реальный ущерб и упущенная выгода»).

Федеральный закон №323 «Об основах охраны здоровья граждан» в статье 19 предписывает возмещение «вреда», причиненного здоровью при оказании медицинской помощи.

Статья 1064 ГК РФ устанавливает, что «вред», причинённый личности, подлежит возмещению в полном объеме лицом, причинившим вред. Истец, обращаясь в суд, должен доказать сам факт причинения вреда, причинно-следственную связь и размер причиненного вреда. Поскольку вина ответчика (медицинской организации) презюмируется, ответчик должен доказать отсутствие своей вины в причинении вреда истцу. Способы и основания возмещения вреда установлены в статьях 1082 и 1095 ГК РФ соответственно. Объем и характер возмещения вреда, причиненного повреждением здоровью, определен в статье 1085 ГК РФ.

К отношениям, связанным с оказанием платных медицинских услуг, применяются положения закона РФ от 07.02.1992г. №2300-I «О защите прав потребителей» (статья 84 Федерального закона №323 «Об основах охраны здоровья граждан») и пункта 9 Постановления Пленума Верховного суда Российской Федерации от 28.06.2012г. №17 «О рассмотрении судами гражданских дел по спорам о защите прав потребителей».

          Также в своем докладе я информировал слушателей об итогах работы Национальной ассоциации Заслуженных врачей под руководством президента Ассоциации, Заслуженного врача РФ, д.м.н., профессора В.И. Егорова по защите прав медицинских работников, в частности, результатам публикации открытого письма Президенту Российской Федерации о декриминализации отдельных составов преступлений в сфере здравоохранения, в том числе в период пандемии новой инфекции COVID-19, которое поддержали несколько тысяч медиков России.  (по информации пресслужбы ЮБ "ДИВЕСТ") +7(903)-136-01-23